隆乳術後包膜挛缩防治的研究進展

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包膜挛缩是乳房假體置入後一种较為紧张的并發症，可 在術後数月至数年中產生，致使假體四周纤维化和包膜的形 成超越正常环境。初次隆乳術後 8 個月時，包膜挛缩率约為 6.0%， 积累危害随時候而增长[1]。包膜的構成是對异物的炎症 反响， 當以過分的方法產生時，四周组织會呈現挛缩、扭曲、 變 硬，并致使痛苦悲伤。该包膜凡是具备致密的胶原纤维及纤维结 缔组织， 包括异物大小胞、肉芽肿， 且局部可呈現免疫反响。

1 包膜挛缩的病因學

關于包膜挛缩的病因今朝尚不彻底清晰，可能包含感 染、辐射、血肿和生物膜的構成[2-4]。除此以外，肌纤维母细 胞的力學@感%9cm8V%化和异%687xd%样@的胶原沉积也被認為是造成包膜挛缩 的可能缘由[5]。 一些钻研者認為[6]，因為细菌生物膜傳染會致使包膜挛 缩， 因此举薦了很多步调来優化假體的置入進程。可是， 關于 傳染性病因的理论今朝依然存在一些問题。有學者建议[7]， 手 術時利用三联抗生素對剥离的腔隙举行冲刷。而近期钻研發 現，三联抗生素與利用心理盐水冲刷比拟，在预防包膜挛缩 方面结果雷同。有钻研表白，附着于纹理植入物的细菌比光 滑植入物多 20 倍，生物膜的發展也加倍较着[6]。但文献报导 的滑腻植入物的包膜挛缩的几率却更高[8]。 Poppler 等[9]在接管 扩大器 / 植入物改换的主妇中利用專門的培育基和扫描電子 顯微镜，未發明生物膜構成和包膜挛缩之間的相干性，由此 提出了新的理论：應激刺激多是零丁致使炎症和生物膜改 變的缘由。

2 预防包膜挛缩的计谋

2.1 植入物的選擇清潔手套,有多种假體可用于隆乳手術，按照填充 物的分歧，可将這些假體分為硅凝胶或盐水假體，并按照表 面特征又分為光面和毛面假體，并且按照形状還分為圆形和 剖解形假體。 硅凝胶作為填充質料，具备很多长处：手感雷同自然的 乳房组织； 并且因為遍及的開辟， 其技能立异也更加豐硕。盐 水植入物的重要长处在于對植入物决裂的存眷。當盐水植入 物决裂，盐水则無害地被吸取入體內，而若是硅凝胶假體决裂，则會呈現硅凝胶顯現于组织中的挂念[10]。固然硅凝胶假體 比盐水假體具备更抱负的手感， 但當假體置于胸大肌下時，這 种差别實在可以疏忽不计。盐水假體的代價低于硅凝胶假體， 且通透性较易检测，患者對两种假體的得意度都很是高[11]。 1 項 10 年的前瞻性钻研顯示，用盐水假體填充（包含光面和 毛面）的病例存在 20.8%的包膜挛缩几率，比硅凝胶假體高[12]。 而另 1 項钻研结论则偏偏相反，指出硅凝胶假體包膜挛缩的 危害顯著高于盐水假體[13]。但是，這些成果多是因為利用了 分歧類型的假體和钻研的科學質量遭到了必定限定。 假體的概况布局對包膜挛缩的產生也具备必定影响。乳 房假體的纹理状概况，被認為粉碎了假體四周组织的紧缩 力。很多荟萃阐發已证明，毛面假體包膜挛缩的危害顯著 低于光面假體[14-割草工具,16]。光面假體的包膜胶原纤维分列整潔，毛面 假體的包膜胶原纤维分列混乱，而且胶原密度在毛面假體的 包膜中跟着時候的推移而削減， 但在光面假體则增长。但是， 當假體被置于胸大肌下時，毛面假體的這類上風可能消散[17]。 同時，有钻研鹹酥雞推薦, 認為，毛面假體與晚期血清肿和間變性大细 胞淋巴瘤的產生相干，而且比光面假體更易產生皱褶和破 裂[18]。因硅凝胶植入物决裂而被更换假體的患者， 其包膜挛缩 复發的危害顯著高于植入物完备的患者，并且硅凝胶渗漏 後，增长了行包膜切開術的相干危害[19]。 在包膜挛缩的预防中，剖解形假體并無表示出優于圆 形假體， 两者未發明较着差别[20]。

2.2 外科预防技能 手術操作已被证明可以影响包膜挛缩 的產生。很多學者認為，相對付皮下和腺體下，置于胸大肌下 的假體包膜挛缩的產生率较低[4,8]。但是，這些钻研成果并未 获得广泛認同。也有钻研發明，假體置入分歧的剖解位置對 包膜挛缩的產生率無较着影响[21]。 Herbert-Hoehler 在 1973 年报导的經腋下入路隆乳術， 是一种部門胸大肌下隆乳術，其三分之一的假體安排于胸大 肌下，三分之二在腹直肌鞘和腹外斜肌上。與乳房下皱襞或 乳晕四周入路的術式比拟，其长处是不會在乳房的美學单元 中留下任何瘢痕。但是， 從腋窝入路的初期阶段，盲視下技能 的错误谬误重要包含剖解毁伤和难以剥离出切确的腔隙和對 称的乳房下皱襞。据报导，因為血肿產生的几率较大，盲法 有较高的包膜挛缩危害，而內窥镜的利用则可以削減包膜挛 缩的產生率[22]。 比拟腋下及乳晕四周入路， 因為乳腺导管粉碎较少，细菌污染较少，因此使乳房下皱襞入路產生包膜挛缩 的危害较低[23]。雙平面隆乳降服了部門和全数胸大肌下手術 的错误谬误，可以削減胸大肌紧缩時假體可能呈現的扭曲或移位， 并且假體轮廓可见的可能性较低，同時也削減了包膜挛缩的 危害[24]。

2.3 白三烯受體拮抗剂 固然包膜挛缩简直切病發機制有 待進一步钻研，但炎症反响彷佛阐扬了必定感化。是以，有學 者認為[25]，經由過程藥物醫治来扭轉炎症反响，可以削減包膜挛 缩的產生。動物钻研發明，天天在毛面硅凝胶假體四周打针 5 mg/kg 白三烯拮抗剂扎鲁司特時，假體四周的包膜较薄，包 膜的血管化更豐硕，胶原密度更低，表白该藥物可以预防包 膜挛缩。1 項触及 60 例轻、重度包膜挛缩患者的钻研顯示， 服用扎鲁司特 6 個月，并從醫治前起頭到醫治竣事後 1 年， 每個月评估乳房环境發明，當患者踊跃接管醫治時，挛缩 Baker 分级评分低落了，但在患者遏制醫治後，评分又起頭增长[26]。 這一成果提醒，為了得到持久结果，患者必需持久服用藥 物，但這势必致使相干不良反响的產生，如對肝脏功效的 不良影响。 近期钻研顯示，利用滑腻（光面）的硅凝胶假體隆乳後， 服用 3 個月扎鲁司特片患者與未服用的患者比拟，1 年随访 的包膜挛缩率顯著低落，這是第 1 份關于预防性利用白三烯 按捺剂在 1 年随访中可低落包膜挛缩產生率的报导[27]。這項 钻研成果表白，可以预防性地赐與扎鲁司特片。可是， 该钻研 的學者不倡导對所有行硅凝胶隆乳患者術後通例预防性地 赐與扎鲁司特片。對付很是在乎包膜挛缩或是選擇光面假體 的患者， 扎鲁司特的预防性醫治多是成心义的。此外，若是 需预防性给藥，则必要监测轉氨酶程度。

2.4 A 型肉毒毒素 A 型肉毒毒素已被证實可以有用地減 少瘢痕疙瘩。假體包膜在组织學上與瘢痕類似，是以有學者 猜测，A 型肉毒毒素可以预防包膜挛缩的產生或避免其發 展。對大鼠皮下移植物腔隙內打针 A 型肉毒毒素 0.5 ml（5 U） 的钻研發明，在第 6 周後，與打针 0.5 ml 心理盐水的比照组 比拟，其包膜厚度、炎症细胞化痰止咳食物，和 TGF-β1 的表达均削減， 胶原组织布局杰出[28]。另 1 項雷同的钻研获得了類似的成果， 而且認為，A 型肉毒毒素可能經由過程阻断 TGF-β1 旌旗燈号傳导来 削減成纤维细胞向肌成纤维细胞的分解，從而節制包膜挛缩 的成长[29]。

2.5 脱细胞真皮基質 脱细胞真皮基質被認為在所谓的接 触區能扭轉假體和四周组织之間的反响進程，經由過程創建一個 屏蔽来削減包膜挛缩。1 項動物實行發明，将脱细胞真皮基 質安排于假體概况，可使接触區域肌纤维母细胞层變薄， 顯著削減了细胞增殖和炎性反响，從而削減了挛缩的構成[30]。 近期 1 項利用猪脱细胞真皮的钻研顯示，127 例患者在均匀 19.6 個月的随访時代，包膜挛缩的產生率仅為 0.6%，提醒使 用脱细胞真皮多是预防或延缓包膜挛缩產生的有用计谋[31]。 當被用于醫治包膜挛缩時，采纳彻底脱细胞真皮基質笼盖， 已被证明可以有用地醫治Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩[32]。

2.6 包膜挛缩和春秋的瓜葛 為了说明患者春秋是不是影响 迟發性包膜挛缩的成长，1 項回首性钻研成果顯示， 40 岁如下的患者均匀在 18.9 年落後行二次手術修复包膜挛缩；而 40 岁以上的患者均匀在 11.9 年落後行二次手術。该钻研证 實了之前的钻研成果，手術春秋與包膜挛缩之間存在瓜葛， 但不是因果瓜葛，患者初度手術的春秋不影响包膜挛缩的發 病率，但對付春秋较大時產生包膜挛缩的患者，其產生包膜 纤维化的均匀時候较着更短[33]。但是， 尚不清晰纤维化的水平 是不是因為生物地球化學身分、围绝經期扭轉或患者個别對風 险举動和幸福感的感知等身分，從而影响举行二次手術的决 定。對 40 岁以上的女性按期行乳腺癌筛查和醫學查抄可能 是促成其举行手術修复包膜挛缩的一個身分。

3 包膜挛缩的醫治

3.1 包膜切開術與包膜切除術 有學者認為[34]，醫治包膜挛 缩的“金尺度”是包膜切開術，包括或不包括包膜切除術。另 一些學者認為[35-37]，固然對包膜切除術和包膜切開術的醫治 结果依然存在争议，但假體置入部位的扭轉和改换假體可能 在醫治中起偏重要感化[38]。必要注重的是，常常只有Ⅲ级和Ⅳ 级包膜挛缩必要手術醫治。 固然包膜切開術在 20 世纪 80 年月是常见的，但在钻研 者将细菌生物膜作為包膜挛缩的缘由後，這一法子在很大程 度上被包膜切除術代替。包膜切除術比包膜切開術触及更多 的剖解，而且會增长分外出血和蔼胸的危害，极易引發患者 的不适，因此凡是認為仅行包膜切開術是不敷的，可能會导 致包膜挛缩的复發。與此同時，也有钻研認為，產生包膜挛缩 後行包膜切除術的临床证据不足[35]，認為将薄的非钙化的包 膜留在患者體內彷佛没有坏处，由于血肿產生率较低，若是 将包膜留在原位很少會致使液體储蓄积累，以是無需去除所有钙 化的包膜。對付放射科醫師来讲，包膜钙化凡是不影响诊断。

3.2 自體脂肪移植 其他解决包膜挛缩的手術计谋包含進 行自體脂肪移植。凡是可以采纳 2 种方法：纯真自體脂肪移 植，或在初度手術時置入體积為原规划一半巨细的假體， 同時在假體四周行脂肪移植。有证据表白[39]，自體脂肪移植可 以增长置入物四周组织的血管化水平，可用于醫治包膜挛 缩。1 項猪的動物實行顯示[39]，因為临近组织中形成為了复活血 管，虽然在组织學中或在 Baker 分级中没有顯著差别，可是 打针的脂肪确切會使實行组的包膜軟组织軟化。 已有报导表白，在乳房重修病例中同時举行自體脂肪 移植和假體置入可以获得杰出的结果。Salgarello 等[40]發明， 放射醫治 6 個月後行脂肪移植術，3 個月後再行假體置入，經 随访 15 個月见包膜挛缩產生率较低。一個雷同的钻研顯示， 在 17 個月随访中未呈現有Ⅲ级和Ⅳ级包膜挛缩的病例[41]。虽 然這些病例都集中于重修病例，但這多是 1 項合适于非重 建患者的醫治技能。

4 预测

近期提出的防止包膜挛缩复發的建议包含：包膜切除 術、扭轉假體置入部位、改换植入物、抗生素冲刷、手套改换、 用粘合剂屏蔽笼盖暗语部位、利用乳頭护罩和脱细胞真皮基 質等，更好的方法多是预防。虽然今朝预防和醫治包膜 挛缩的法子還不尽完美，但较之之前已有了很多新的成 果。咱们信赖，跟着對包膜挛缩钻研的進一步深刻，不久的未来咱们必定可以或许有用预防并完全地醫治包膜挛缩，讓假體隆 乳再無包膜挛缩這一後顾之忧。